发文单位:苏州市劳动和社会保障局 苏州市卫生局

发文标题:关于印发《苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知

发文单位:苏州市劳动和社会保障局 苏州市卫生局

文  号:苏劳社医[2002]38号

发文单位:苏州市劳动和社会保障局 苏州市卫生局

文  号:苏劳社医[2000]4号

发布日期:2002-12-25

文号:苏劳社医[2000]4号

发布日期:2000-11-1

执行日期:2002-12-25

发布日期:2000-11-1

执行日期:2000-11-1

生效日期:1900-1-1

执行日期:2000-11-1

生效日期:1900-1-1

各市、吴中、相城区劳动保障局、卫生局,市社保中心:

生效日期:1900-1-1

市各医疗机构:

  为进一步加强和规范本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理,结合几年来我市定点医疗机构管理的实际,我们修订了《苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

市各医疗机构:

  为贯彻落实国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号),根据江苏省劳动厅、卫生厅、中医管理局《转发劳动保障部、卫生部、国家中医药局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》(苏劳医[1999]14号)精神,结合我市实际,制定了《苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  苏州市劳动和社会保障局
苏州市卫生局
二○○二年十二月二十五日

  为贯彻落实国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号),根据江苏省劳动厅、卫生厅、中医管理局《转发劳动保障部、卫生部、国家中医药局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》(苏劳医[1999]14号)精神,结合我市实际,制定了《苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  苏州市劳动和社会保障局
苏州市卫生局
二○○○年十一月一日

  苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

  苏州市劳动和社会保障局
苏州市卫生局
二○○○年十一月一日

  苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

  第一条 根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号),《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(苏府[2000]62号)和《关于印发苏州市市区禹休干部医疗费用统筹管理暂行办法的通知》(苏府[2001]71号)的有关规定,为进一步加强和规范对基本医疗保险定点医疗机构的管理,特制定本办法。

  苏州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

  第一条 根据《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号),为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理,特制定本办法。

  第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经本市劳动保障行政部门审查确定,并与市社会保险基金管理中心(以下简称市社保中心)签订医疗保险定点医疗服务协议,为本市参保职I和离休干部(以下统称”参保人员”)提供医疗服务的医疗机构。

  第一条 根据《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号),为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理,特制定本办法。

  第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经市劳动保障行政部门审查,并经苏州市社会保险基金管理中心(以下简称市社保中心)确定的,为本市城镇职工基本医疗保险参保职工提供医疗服务的医疗机构。

  第三条 定点医疗机构应具备以下条件:

  第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经市劳动保障行政部门审查,并经苏州市社会保险基金管理中心(以下简称市社保中心)确定的,为本市城镇职工基本医疗保险参保职工提供医疗服务的医疗机构。

  第三条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格。

  (一)持有卫生行政部门发放的《医疗执业许可证》:

  第三条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格。

  第四条 定点医疗机构应具备以下条件:

  (二)符合定点医疗机构区域设置规划;

  第四条 定点医疗机构应具备以下条件:

  (一)符合区域医疗机构设置规划;

  (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度和财务管理制度;

  (一)符合区域医疗机构设置规划;

  (二)符合医疗机构评审标准;

  (四)认真执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格法规和政策,经物价部门监督检查合格;

  (二)符合医疗机构评审标准;

  (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

  (五)认真执行苏州市医疗机构药品招标采购的有关规定;

  (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

  (四)严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门年检合格;

  (六)认真执行城镇职工基本医疗保险的有关政策规定,建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度,并配备必要的管理人员和计算机网络系统。

  (四)严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门年检合格;

  (五)严格执行苏州市医疗机构药品招标采购的有关规定;

  第四条 具备以上条件,愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,可向市劳动保障行政部门提出书面申请,并提供有关材料。

  (五)严格执行苏州市医疗机构药品招标采购的有关规定;

  (六)严格执行本市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定,建立了与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度,并配备必要的管理人员和计算机及网络系统。

  第五条 申请定点医院应提供以下材料:

  (六)严格执行本市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定,建立了与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度,并配备必要的管理人员和计算机及网络系统。

  第五条 具备以上条件,愿意承担本市城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向市劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

  1、执业许可证副本;

  第五条 具备以上条件,愿意承担本市城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向市劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

  (一)执业许可证副本;

  2、收费许可证副本;

  (一)执业许可证副本;

  (二)大型医疗仪器设备清单;

  3、大型医疗仪器设备清单;

  (二)大型医疗仪器设备清单;

  (三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量,包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费用等

  4、执业医师代码名册;

  (三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量,包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费用等

  (四)符合医疗机构评审标准的证明材料;

  5、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量,以及可承担的医疗服务能力;

  (四)符合医疗机构评审标准的证明材料;

  (五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

  6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

  (五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

  (六)医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;

  7、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;

  (六)医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;

  (七)计算机及网络设备清单,负责计算机硬件、软件维护的工程技术人员名单。

  8、计算机及网络设备清单,负责计算机硬件、软件维护的工程技术人员名单。

  (七)计算机及网络设备清单,负责计算机硬件、软件维护的工程技术人员名单。

  第六条 市劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查,审查合格的发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保职工选择。

  第六条 申请定点社区卫生服务站、门诊部、卫生所必须建立药品进销存管理系统,对药品建帐管理,并提供以下材料:

  第六条 市劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查,审查合格的发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保职工选择。

  第七条 有条件的机关、企事业单位的医疗卫生机构,以及社区卫生服务机构,符合定点要求的,可申请定点医疗机构资格。

  l、第五条中规定的有关材料;

  第七条 有条件的机关、企事业单位的医疗卫生机构,以及社区卫生服务机构,符合定点要求的,可申请定点医疗机构资格。

  第八条 参保职工应在定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构配药或持处方到定点零售药店购药。

  2、医务人员执业证书复印件;

  第八条 参保职工应在定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构配药或持处方到定点零售药店购药。

  除急诊和急救外,参保职工在非定点医疗机构就医发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。

  3、医务人员有效期内的健康体检证明;

  除急诊和急救外,参保职工在非定点医疗机构就医发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。

  第九条 市社保中心要与定点医疗机构签订医疗保险服务协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前通知对方和参保人员,并报市劳动保障行政部门备案。

  第七条 市劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料进行审查,并在此基础上进行现场检查,审查合格的发给定点医疗机构资格证书,发放全省统一的定点医疗机构标牌,并向社会公布,供参保人员选择。

  第九条 市社保中心要与定点医疗机构签订医疗保险服务协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前通知对方和参保人员,并报市劳动保障行政部门备案。

  第十条 区级以下医疗机构应根据逐级转诊的原则建立住院转诊制度,参保职工住院期间确因病情需要转诊者,必须经主治以上医师签署转诊意见,方可到上一级定点医院就诊。

  第八条 参保人员人数较多的企事业单位,已建立单位补充医疗保险,其内设的卫生所管理规范,药品帐目和财务帐目清楚,符合定点要求的,可申请定点医疗机构资格,经劳动保障行政部门审查合格后,为本单位参保人员提供定点医疗服务。

  第十条 区级以下医疗机构应根据逐级转诊的原则建立住院转诊制度,参保职工住院期间确因病情需要转诊者,必须经主治以上医师签署转诊意见,方可到上一级定点医院就诊。

  市级及市级以上医院间转诊应先组织院内或院外会诊,由转出医院医务科批准,方可办理转院手续,并做好转院登记工作。转外地就诊应按《苏州市城镇职工基本医疗保险转外和居外人员医疗管理暂行办法》的规定办理。

  第九条 市社保中心要与定点医疗机构签订医疗保险服务协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1至2年,协议到期后定点医疗机构应及时与市社保中心续签协议,逾期2个月仍未续签的,将暂停定点医疗服务。

  市级及市级以上医院间转诊应先组织院内或院外会诊,由转出医院医务科批准,方可办理转院手续,并做好转院登记工作。转外地就诊应按《苏州市城镇职工基本医疗保险转外和居外人员医疗管理暂行办法》的规定办理。

  第十一条 定点医疗机构必须严格执行《苏州市基本医疗保险诊疗和服务项目目录》和《苏州市基本医疗保险药品目录》。凡属参保职工自费的医疗费用,不得计入医疗保险基金结付范围。

  第十条 市社保中心与定点医疗机构实行计算机联网管理,并负责定点医疗机构医疗保险软件操作人员的业务培训。各定点医疗机构应配备专职医疗保险管理人员,配合市社保中心共同做好医疗服务管理工作。定点医疗机构应按要求及时、准确地向市社保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息,保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通,保证参保人员的正常就医。

  第十一条 定点医疗机构必须严格执行《苏州市基本医疗保险诊疗和服务项目目录》和《苏州市基本医疗保险药品目录》。凡属参保职工自费的医疗费用,不得计入医疗保险基金结付范围。

  第十二条 在非紧急情况下,定点医疗机构在对参保职工的诊治过程中,使用自费药品或自费诊疗服务项目时,应征得本人或家属的同意,并应定期向住院参保职工提供医疗费用明细清单。

  第十一条 市社保中心与定点医疗机构双方应认真履行协议,任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但应提前1个月通知对方和参保人员,并报市劳动保障行政部门备案。

  第十二条 在非紧急情况下,定点医疗机构在对参保职工的诊治过程中,使用自费药品或自费诊疗服务项目时,应征得本人或家属的同意,并应定期向住院参保职工提供医疗费用明细清单。

  第十三条 定点医疗机构应配备专职医疗保险管理人员,与市社保中心共同做好定点医疗服务管理工作。对参保职工的医疗费用要单独建帐,并按要求及时、准确地向市社保中心提供参保职工医疗费用的发生情况等有关信息。

  第十二条 定点医疗机构应使用医疗保险专用处方,遵守药品处方限量管理规定,允许参保人员持处方到定点零售药店购药。医务人员对参保患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。

  第十三条 定点医疗机构应配备专职医疗保险管理人员,与市社保中心共同做好定点医疗服务管理工作。对参保职工的医疗费用要单独建帐,并按要求及时、准确地向市社保中心提供参保职工医疗费用的发生情况等有关信息。

  第十四条 定点医疗机构变更机构名称、地址、诊疗科目、服务对象、服务方式等必须向登记机关申请办理变更手续,并通知市社保中心。

  第十三条 定点医疗机构应加强医疗保险政策的学习和宣传,坚持”以病人为中心”的服务准则,热心为参保人员服务;在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查,合理治疗,合理用药,不断提高医疗服务质量。

  第十四条 定点医疗机构变更机构名称、地址、诊疗科目、服务对象、服务方式等必须向登记机关申请办理变更手续,并通知市社保中心。

  第十五条 市社保中心要加强对定点医疗机构参保职工医疗费用的检查和审核。定点医疗机构应提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

  第十四条 定点医疗机构应合理控制医疗费用的增长率,严格执行《苏州市基本医疗保险诊疗和服务项目目录》、《苏州市基本医疗保险药品目录》等医疗保险有关规定,凡属参保人员自费的医疗费用,不得计入医疗保险基金结付范围。

  第十五条 市社保中心要加强对定点医疗机构参保职工医疗费用的检查和审核。定点医疗机构应提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

  第十六条 市社保中心要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按时与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,市社保中心不予支付。

  第十五条 定点医疗机构应尊重参保人员对就医费用的知情权,为参保人员提供医疗费用明细清单;在非紧急情况下,定点医疗机构在对参保人员的诊治过程中,使用自费药品或自费诊疗服务项目时,应事先征得本人或家属的同意。

  第十六条 市社保中心要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按时与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,市社保中心不予支付。

  第十七条 市劳动保障行政部门要会同卫生、医药、财政、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。定点医疗机构违反医疗保险、卫生、物价、医药有关规定的,由相关行政部门按照国家有关法律法规予以处罚。情节严重的,取消定点资格。被取消定点资格的医疗机构一年内不得重新申请定点。

  第十六条 定点医疗机构应建立双向转诊制度。医疗机构应根据逐级转诊的原则建立住院转诊制度,参保人员住院期间确因病情需要转诊者,经主治以上医师签署转诊意见后可到上一级或下一级定点医院就诊;市级及市级以上医院间转诊应先组织院内或院外会诊,由转出医院医务科批准后办理转院手续。

  第十七条 市劳动保障行政部门要会同卫生、医药、财政、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。定点医疗机构违反医疗保险、卫生、物价、医药有关规定的,由相关行政部门按照国家有关法律法规予以处罚。情节严重的,取消定点资格。被取消定点资格的医疗机构一年内不得重新申请定点。

  第十八条 本办法自《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施之日起执行。
以前规定与本办法不一致的,以本办法为准。

  各定点医疗机构应认真做好转院登记工作。转外地就诊按《苏州市城镇职工基本医疗保险转外和居外人员医疗管理暂行办法》的规定办理。

  第十八条 本办法自《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施之日起执行。
以前规定与本办法不一致的,以本办法为准。

  第十九条 各县级市可根据本办法,结合本地实际,制定具体实施办法。

  第十七条 定点医疗机构变更机构名称、地址、诊疗科目、服务对象、服务方式、法定代表人等必须及时向登记机关申请办理变更登记,同时报市劳动保障行政部门和市社保中心,并与市社保中心修订定点服务协议。

  第十九条 各县级市可根据本办法,结合本地实际,制定具体实施办法。

  第十八条 市社保中心要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核,定点医疗机构应提供审核医疗费用所需的病历及诊治资料和费用清单。

  第十九条 市社保中心要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按时与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,市社保中心不予支付。

  第二十条 市劳动保障行政部门要会同卫生、药监、财政、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。定点医疗机构违反国家卫生、物价、药监有关管理规定的,由相关行政部门按照国家有关法律法规予以处罚。

  第二十一条 定点医疗机构如发生下列行为之一的,由劳动保障部门予以警告,限期整改,年度内第三次被警告的同时,即取消定点医疗机构资格。

  (一)医疗收费与医疗文件记录不符,医务人员搭车配药或故意多记多收医疗费用的;

  (二)参保人员投诉查实后仍不及时处理的;

  (三)不使用规定的医疗保险专用处方或处方严重超量的;

  (四)拒绝为参保人员提供费用明细清单的;

  (五)医保药品备药率(医保药品占医院药品的比例)低于80%;

  第二十二条 定点医疗机构有下列行为之一的,给予严重警告,暂停定点资格3个月,并限期整改;年度内第二次被严重警告的同时,即取消定点医疗机构资格。

  (一)不认真查验医疗保险就医凭证,发生冒名门诊、冒名住院:未及时制止的;

  (二)擅自提高医疗收费标准,分解医疗收费项目;

  (三)将明确规定的自费项目和未经劳动保障部门审定的医疗收费项目列入医疗保险基金结付;

  (四)通过不正当药品促销手段,获取医保药品回扣被查实的;

  (五)因违规被卫生、药监、物价部门查处的;

  (六)其它违反医疗保险规定的行为。

  第二十三条 定点医疗机构发生以下行为之一的,一经查实,即取消定点资格。

  (一)涂改伪造门诊或住院病历、挂名住院、骗取医疗保险基金结付的;

  (二)擅自为承租科室、分支机构和未取得定点资格的医疗机构提供医疗保险IC卡划卡服务;

  (三)以药易药、以药易物,将医保药品换成自费药品、保健食品、生活用品的;

  (四)未建立药品进销存管理制度,药品及财务帐目管理混乱的;

  (五)使用假冒、伪劣、过期、失效药品的。

  (六)其它严重违反医疗保险、卫生、药监和物价等有关政策法规的行为。

  第二十四条 市劳动保障部门要结合年度考核对定点医疗机构资格进行年度审核。对年度考核总分在90分以上,制度健全、服务规范的定点医疗机构予以通报表彰,并对医疗保险管理先进个人予以表彰奖励;对年度考核总分低于70分的,限期3个月进行整改;对年度考核中不合格的定点医疗机构,将取消定点资格。被取消定点资格的医疗机构一年内不予重新定点。

  第二十五条 本办法自公布之日起执行。以前规定与本办法不一致的,以本办法为准。

  第二十六条 各县级市可结合本地实际,参照本办法执行。

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